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Behandlung von Agoraphobie und Panikstörung (Therapie und Medikamente)

Behandlungsmöglichkeiten von Angststörungen

Nicht immer sind Selbsthilfestrategien ausreichend, um Angststörungen dauerhaft zu bewältigen. Besonders dann, wenn diese bereits seit längerer Zeit bestehen, mit einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten oder anderen belastenden Problemen und Folgeerkrankungen einhergehen. In diesem Fall sollte man professionelle Behandlungsangebote nutzen, wie im nachfolgenden Text näher beschreiben. Infrage kommen neben der Verhaltenstherapie selbstverständlich auch andere psychotherapeutische Verfahren, wie zum Beispiel die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oder eine systemische Familientherapie (letztere wird in der Regel jedoch nicht von der Krankenkasse übernommen).

Verhaltenstherapie

Behandlungsmöglichkeiten von Angststörungen Die Verhaltenstherapie stellt unter allen Psychotherapieeinrichtungen die Therapieform dar, deren Wirksamkeit bezogen auf Angsterkrankungen wissenschaftlich am besten nachgewiesen werden konnte.

Während einer Verhaltenstherapie können Betroffene lernen, Ängste vor unwahrscheinlichen, aber dennoch nicht sicher auszuschließenden Gefahren „zu ertragen”. Ziel einer verhaltenstherapeutischen Angstbehandlung ist es, den Betroffenen einen verbesserten Umgang mit der Angst zu vermitteln und nicht, sie vollständig von der Angst zu befreien.

Nicht die Angst soll das Handeln bestimmen und kontrollieren, sondern umgekehrt der Betroffene soll lernen über die Angst zu bestimmen und wieder unabhängig entscheiden und handeln zu können.

Bild: aboutpixel.de / Mentally ill © Lasse Kristensen

Verhaltensanalyse

Zu Beginn einer verhaltenstherapeutischen Behandlung wird in mehreren Gesprächen vom Therapeuten abgeklärt, welche Form der Angsterkrankung vorliegt, was sie ausgelöst hat und sie weiter bestehen lässt. Dazu werden auch die Lebensbedingungen, einschließlich wichtiger Lebensereignisse genau erfragt.

Diese Vorgespräche bezeichnet man auch als Verhaltensanalyse. Ziel ist es, unter Einbeziehung der Lebensgeschichte ein Erklärungsmodell für das Auftreten und Fortbestehen der Ängste zu entwickeln und dieses mit dem Betroffenen zu besprechen. Teilweise werden bereits zu diesem Zeitpunkt der Verhaltenstherapie häusliche Aufgaben im Sinne der Selbstbeobachtung vereinbart. Aus dem Erklärungsmodell werden gemeinsam mit dem Patienten die Therapieziele abgeleitet, die entweder nur an den Ängsten ansetzen oder ggf. auch die Angst aufrechterhaltenden Probleme mit einbeziehen.

Zu den wichtigsten verhaltenstherapeutischen Behandlungsstrategien von Angsterkrankungen zählen die nachfolgend beschriebenen Bausteine.

Expositionstherapie

Unter der Expositionstherapie versteht man das unmittelbare Aufsuchen Angst auslösender Situationen oder die direkte Konfrontation mit Angst besetzten Gegenständen und Tieren. Man unterscheidet zwischen gestufter und massierter Expositionstherapie.
Unter der massierten Exposition versteht man die rasche Konfrontation mit den in der Angsthierachie am schwierigsten eingeschätzten Situationen, das heißt solche, die direkt Panik auslösen können. Dies geschieht mit direkter Unterstützung durch den Therapeuten. Zwischen den einzelnen Expositionssitzungen werden mit den Patienten häusliche Wiederholungsübungen zur Vertiefung der neu gewonnen Erfahrungen abgesprochen.
Ziel der Expositionsbehandlung ist es, neue Erfahrungen zu machen und aktive Bewältigungsstrategien im Umgang mit Angstsituationen zu erlernen.

Kognitive Verfahren

Bei den kognitiven Verfahren steht die Analyse Angst verstärkender Gedankenmuster im Vordergrund. Dieses Verfahren zielt darauf ab, die Angst verstärkenden Gedanken der Betroffenen zu erkennen und mit Unterstützung des Therapeuten hilfreiche Alternativgedanken zu entwickeln. Dadurch wird dem Betroffenen eine realistische Bewertung der Angst machenden Situationen ermöglicht und der Angst entgegengewirkt.

Entspannungsverfahren

Das Erlernen von Entspannungsverfahren stellt einen wichtigen Bestandteil der Verhaltenstherapie von Angsterkrankungen dar. Besondere Bedeutung hat die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson.

Bearbeitung von Hintergrundproblemen

Reichen verhaltenstherapeutische Übungen zur Bewältigung von Angsterkrankungen alleine nicht aus, um Ängste längerfristig zu vermindern, werden Problembereiche bearbeitet, die dazu beitragen, dass Angsterkrankungen weiter bestehen.
Dieses sind z.B. chronische Partnerschaftskonflikte oder soziale Unsicherheiten. Beispiele solcher Verfahren finden Sie nachfolgend.

Weitere Bestandteile der Verhaltenstherapie

  • Verbesserung von sozialen Kompetenzen (z.B. Nein-Sagen Lernen, berechtige Forderungen stellen)
  • Erhöhung von Problemlösefertigkeiten (z.B. Konflikte aktiv bewältigen lernen)
  • Depressionsbewältigung (z.B. Aufbau positiver Aktivitäten)
  • Erhöhung der Genussfähigheit (z.B. Schulung der Sinneswahrnehmung)
  • Schmerzbewältigung (Erlernen von psychologischen Schmerzbewältigungsstrategien, wie z.B. die „Aufmerksamkeitsumlenkung”)
  • Partner- oder Familiengespräche (z.B. Identifizieren und Bearbeiten vorhandener Konfliktfelder)

Welche Vorgehensweisen geeignet sind, wird vom Therapeuten individuell entschieden.
Verhaltenstherapie wird sowohl im Rahmen einer ambulanten Behandlung, als auch im Rahmen einer (teil-)stationären Behandlung als Einzel- oder als Gruppentherapie angeboten.
(Teil-)Stationäre Verhaltenstherapie wird überwiegend in (Psychosomatischen) Fachkliniken mit entsprechendem Behandlungsschwerpunkt durchgeführt.
Einzeltherapien werden in der Regel von Diplom-Psychologen und Fachärzten für Psychotherapie mit einer verhaltenstherapeutischen Zusatzausbildung in ambulanten Praxen angeboten. Diese Verhaltenstherapeuten können direkt mit der Krankenkasse abrechnen. In der Regel findet eine ambulante Verhaltenstherapie in Form einer Kurzzeitbehandlung statt und umfasst etwa 30 Therapiestunden. Bei komplexeren Störungen bis zu 60 bzw. maximal 80 Stunden („Richtlinien - Verhaltenstherapie” der gesetzlichen Krankenkassen).

Medikamentöse Behandlung von Phobien und Panikstörungen

Neben der Verhaltenstherapie können auch einige Medikamente bewirken, dass Sie weniger Ängste haben, weniger angespannt und unruhig sind und nachts besser schlafen können. Angstattacken können seltener und weniger ausgeprägt auftreten. Es werden in der Praxis viele verschiedene Medikamente gegen Ängste verschrieben. Im Folgenden möchten werden die wichtigsten Medikamentengruppen kurz vorgestellt.

Meistens erste Wahl: Antidepressiva
Sorotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)
  • Citalopram (z.B. Sepram®)
  • Fluoxetin (z.B. Fluctin®)
  • Fluvoxamin (z.B. Fevarin®)
  • Paroxetin (z.B. Seroxat®)
  • Sertalin ( z.B. Zoloft®)
Trizyklische Antidepressiva
  • Clomipramin (z.B. Anafranil®)
  • Imipramin (z.B. Tofranil®')
  • und weitere
Nur kurzfristig (z.B. in akuter Krise) Meistens nicht zu empfehlen
Benzodiazepine
  • Alprazolam (z.B. Tafil®)
  • Diazepam (z.B. Valium®)
  • Lorazepam (z.B. Tavor®)
  • und weitere
Betablocker
  • Propanol (z.B. Dociton®)
  • und weitere
Neuroleptika
  • Fluspirilen (Fluspi®; Imap®)
  • Promethazin (z.B. Atosil®)
  • und weitere
Pflanzliche Präparate
  • Baldrian
  • Johanniskraut
  • und weitere

Antidepressiva / SSRI

Psychopharmaka: Paroxetin 1 A Pharma, 20mg Filmtabletten Eine bestimmte Gruppe von Antidepressiva, die insbesondere auf den Botenstoff Serotonin im Gehirn wirken, gilt heutzutage als Mittel der ersten Wahl bei Phobien und Panikstörungen.

Diese Medikamente heißen Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer oder auch SSRI. Sie wirken nicht nur gegen Depressionen, sondern auch gegen Angststörungen. Einige ältere Antidepressiva, die so genannten trizyklischen Antidepressiva (entsprechend ihrer chemischen Struktur benannt) sind gegen Angststörungen genauso wirksam, werden aber wegen ihrer insgesamt häufigeren Nebenwirkungen seltener empfohlen.

Ein Vorteil der Behandlung mit Antidepressiva im Vergleich zu anderen Medikamenten ist, dass diese nicht nur Angst und Panik vermindern, sondern auch bewirken können, dass sich eine gleichzeitig vorhandene depressive Symptomatik positiv verändern kann.

Die Wirkung dieser Medikamente beginnt meist erst nach 2-4 Wochen regelmäßiger Einnahme, es ist also keine „Krisenmedikation”. Vor allem am Anfang der Behandlung kann es zu Nebenwirkungen kommen, bei den SSRI z.B. Übelkeit, Unruhe oder Schlafstörungen. Im Regelfall verschwinden diese Nebenwirkungen aber nach 1 - 2 Wochen wieder.

Grundsätzlich gilt: Durch eine zu Beginn der Behandlung niedrige Dosierung und eine dann schrittweise Dosissteigerung kann das Risiko von Nebenwirkungen sowohl bei den SSRI als auch den trizyklischen Antidepressiva reduziert werden. Im Gegensatz zu den Benzodiazepinen, machen Antidepressiva nicht abhängig.

Wenn bestimmte Antidepressiva nach längerer Einnahme plötzlich abgesetzt werden, können allerdings unangenehme (entzugsähnliche) Symptome auftreten. Deswegen ist bei diesen Substanzen eine schrittweise Dosisverringerung (”Ausschleichen”) notwendig. Es gibt selbstverständlich noch weitere Vor- und Nachteile einer Behandlung mit Antidepressiva, eine sorgfältige, individuelle ärztliche Beratung sollte in jedem Fall vor und während der Behandlung erfolgen.

Bild: Paroxetin 1 A Pharma, 20mg Filmtabletten © Alexander Peinze

Beruhigungsmittel (Benzodiazepine)

Benzodiazepin: Lorazepam dura® 1mg Tabletten Die Benzodiazepine wirken ebenfalls im Gehirn, aber auf eine andere Art und Weise. Sie wirken dämpfend, Nervenzellen werden weniger leicht erregbar.

Im Gegensatz zu den Antidepressiva setzt die Angst lösende Wirkung kurz nach Einnahme ein, so dass beispielsweise Panikattacken schneller abklingen als ohne Medikation.

Wegen der Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung ist von einer häufigeren Einnahme aber abzuraten, auch wirken diese Medikamente nicht positiv auf depressive Symptome. Es können auch weitere Nebenwirkungen auftreten, z. B. Müdigkeit und Konzentrationsprobleme. Daher ist es lediglich in akuten Krisen manchmal sinnvoll, vom Arzt verordnete Benzodiazepine einzunehmen - dann aber nur kurzzeitig.

Bild: Lorazepam dura® 1mg Tabletten © Alexander Peinze

Neuroleptika

Gelegentlich werden auch Neuroleptika, eine Medikamentengruppe, die sonst eher bei Psychosen eingesetzt wird, verschrieben, teilweise als wöchentliche Injektionen. Die Wirkung beruht hauptsächlich auf der Beeinflussung des Botenstoffes Dopamin im Gehirn. Die Wirksamkeit bei Phobien und Panikstörungen ist nicht gut untersucht und es können stärkere kurz- und langfristige Nebenwirkungen (z. B. Bewegungsstörungen) auftreten. Von dieser Behandlung ist daher im Allgemeinen abzuraten.

Betablocker

Betablocker können körperliche Symptome wie Herzrasen, Schwitzen und Zittern vermindern. Häufig wirken diese Medikamente bei Angststörungen nicht, und eine Behandlung ist nur im Einzelfall, z. B. bei Redeangst vor Publikum, sinnvoll.

Pflanzliche Präparate

Eine Wirkung von pflanzlichen Präparaten (z.B. Baldrian, Johanniskraut) bei Angststörungen ist nicht nachgewiesen. Auch können bei solchen Präparaten Nebenwirkungen (z. B. Empfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht oder schädliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten) auftreten, so dass eine Behandlung entsprechend dem heutigen Stand der Forschung bei Angststörungen meistens nicht empfehlenswert erscheint.

Wann und wie sollte ein Antidepressivum abgesetzt werden?

Wenn die Behandlung lediglich mit Medikamenten erfolgte, ist zu befürchten, dass die Ängste wieder auftreten, wenn das Medikament abgesetzt wird. Eine alleinige Behandlung mit Antidepressiva wirkt in den allermeisten Fällen nur solange, wie das Medikament eingenommen wird. Von daher sind zusätzliche verhaltenstherapeutische Maßnahmen unbedingt zu empfehlen.
Wenn während einer Verhaltenstherapie Antidepressiva eingenommen wird, hängt die Entscheidung zum schrittweisen Absetzen der Medikamente von folgenden Faktoren ab.

Für ein Absetzen spricht:
  • Ängste konnten im Therapieverlauf reduziert und Vermeidungsverhalten aufgegeben werden.
  • Die Erfolgreiche Anwendung eines Angstbewältigungskonzept und Durchführung von Expositionen.
  • Das Bestehen weniger zusätzlicher Belastungen und Problembereiche im Leben.
  • Kein bestehen weiterer psychischer Erkrankungen (z.B. Depression).
  • Vorhandener Optimismus eventuell erneut auftretende Ängste aktiv bewältigen zu können.
Eher gegen ein Absetzen spricht:
  • Die Therapie war wenig erfolgreich, es bestehen weitere Vermeidungsverhalten und/oder übertriebene Ängste.
  • Expositionsübungen wurden nicht oder nur teilweise durchgeführt, so dass ein aktives Bewältigen der Angst nicht erfolgreich geprobt werden konnte.
  • Das Leben ist durch andere Problembereiche deutlich belastet.
  • Zusätzlich zur Angststörung besteht eine weitere psychische Erkrankung, z.B. schwere Depression, deren Symptomatik sich während der Therapie nicht deutlich verbessert hat.
  • Bestehende Ängste bezüglich eines Absetzversuches und wenig Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten, mit eventuell auftretenden Ängsten umgehen zu können.

Die Entscheidung für oder gegen die Fortführung der medikamentösen Therapien sollte sorgfältig mit dem Therapeuten und Arzt unter Berücksichtigung der genannten individuellen Aspekte besprochen werden. Ansonsten kann es dazu kommen, und das ist in der Praxis nicht selten der Fall, dass:

  • Unnötig lange, teilweise jahrelang, regelmäße Antidepressiva eingenommen werden, obwohl keine Ängste mehr bestehen und ein Absetzen wahrscheinlich problemlos möglich gewesen wäre; oder
  • ein zu frühes Absetzen erfolgt, obwohl noch eine weitere Medikation zur Stabilisierung notwendig gewesen wäre und wieder zunehmend an nicht zu bewältigenden Ängsten gelitten wird.

Grundsätzlich gilt, dass die Dosis des Antidepressivums schrittweise verringert und dann erst das Medikament abgesetzt werden sollten. So kann das Risiko unangenehmer Absetzphänomene deutlich vermindert werden.


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